Veuillez télécharger le bulletin d'inscription et le renvoyer accompagné de votre règlement à l'adresse ci-dessous.
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Informations Film et réalisateur

Titre original / Original Title :

Durée / Duration :

Pays en compétition / Country in competition :

Année de Production / Year of Production :

Prénom / First Name :

Nom / Surname :

Année de naissance / Year of birth :

Nationalité / Nationality :

Information Technique

Support de réalisation / Film Making Support

Film :

16/9 16 mm 35 mm 70 mm

video :

Pal Beta SP Secam DV Cam NTSC

Support de projection Festival (seuls ces supports de projection peuvent être utilisés) / Festival Projection Support (only these two supports can be used for projection)

Video :

Vidéo :

Beta SP Pal DV Cam DV - zone 2

Version :

Français / French Anglais / English Autre / Other

Auteur illustration musicale / Music composer’s name :

Film déjà primé / Film already awarded * :

oui / yes Non / no

Prix obtenu / Awarded Prize * :

Information Contact

Film déjà primé / Film already awarded

Inscription établie par / Registration made by :

Réalisateur / Film Maker Producteur/ Producer Distributeur / Distributor

Prénom / First Name * :

Nom / Name * :

Réexpédition du film à (Nom et adresse) / The film must be sent back to (Name and address) * :

Règlement / Payment

Paiement / Payment :

Chèque / Cheque Mandat / postal order Virement / credit transfer

Mandat / postal order :

(si règlement par virement, prière d’adresser copie du bordereau pour validation et affectation du paiement ; les frais de virement restant à la charge du participant).

Monnaie / Money :

€ $

Contact Professionnel

Nom de l’Organisme / Company Name * :

Adresse / Address * :

Code Postal / Post Code * :

Ville / Town * :

Pays / Country * :

Telephone * :

Fax * :

Email * :

Contact Personnel

Adresse / Address * :

Code Postal / Post Code * :

Ville / Town * :

Pays / Country * :

Telephone * :

Fax * :

Email * :

Je serai présent(e) au FESTIVAL ?/ I will attend the FESTIVAL ? * :

oui / yes non / no

J’ai pris connaissance du règlement et j’en accepte les présentes conditions / I have read and accept the rules. * :

oui / yes non / no

Pour nous aider à distinguer les formulaires remplis manuellement de ceux soumis automatiquement, entrez les lettres telles qu'elles apparaîssent dans la zone ci-dessous :

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Conformément à la loi Informatique et Libertés en date du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, de modification et de suppression des données qui vous concernent. Vous pouvez exercer ce droit en nous envoyant un courrier électronique ou postal.

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